德州市职工基本医疗保险普通门诊统筹办法
第一条 基本医疗保险普通门诊统筹,是指参保人因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目范围的门诊(含急诊,下同)医药费用,由基本医疗保险统筹基金支付的制度。
第二条 职工基本医疗保险普通门诊统筹遵循全覆盖、保基本、可持续、统筹共济的原则,适用于我市职工基本医疗保险参保人员。
第三条 一个医疗年度内,参保职工普通门诊就医发生的医药费用,统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。
第四条 参保职工在统筹区域内一级及以上协议定点医疗机构门诊发生的政策范围内医药费用,起付标准400元,起付标准以上部分由门诊统筹基金支付60%,每人每年最高支付限额1000元。
第五条 参保职工在市内因突发急症或无责任方意外伤害急诊(转住院、死亡除外),在定点医疗机构发生的政策范围内急诊(救)费用,由普通门诊统筹基金按本办法第四条支付。
第六条 普通门诊统筹待遇仅限参保职工本人使用,家庭成员之间不得通用。一个医疗年度内统筹基金支付限额仅限当年使用,当年度未使用完的额度不结转、不累加到次年度。
第七条 普通门诊就医执行实名制要求。定点医疗机构应当认真核查参保人员的证件,核实就医人员身份,杜绝冒名就诊行为。
第八条 开展普通门诊常规检查、治疗,应遵循安全、有效、经济的原则,急性疾病每次处方用药一般不超过3日用量,最多不超过7日用量;慢性疾病每次处方用药一般不超过1个月用量。
第九条 定点医疗机构应如实、规范填写就医人员病历,及时、准确上传参保人员就医信息,对于数据信息上传不符合要求的,医保经办机构不予结算相关费用。
第十条 参保职工住院期间,长期护理保险医疗专护和机构护理期间发生的普通门诊医药费用,不纳入普通门诊统筹基金支付范围。
第十一条 本办法自2021年9月1日起施行,有效期至2022年8月31日。执行过程中如与上级新出台政策规定不相适应的,按上级政策要求执行。
德州市医保局
2021年8月31日
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